Berbagai
gangguan atau penyakit endokrin dapat mempersulit atau menghambat
kehamilan dan sebaliknya kehamilan dapat mempengaruhi penyakit endokrin.
Penyakit endukrin dalam kehamilan yang paling umum dijumpai adalah
diabetes melitus dan tiroid. Dasar potogenesis terjadi gangguan endokrin
sebagian besar adalah akibat proses otoimun. Sejumlah otoantigen, otoantibodi,
dan elemen-elemen imunitas seluler, diduga akan menghancurkan atau merangsang
kelenjar tiroid, pankreas dan jaringan kelenjar adrenal. Pada sebagian kasus
yang tidak spesifik (misalnya infeksi virus), akan merupakan awal terjadinya
respom amtigen dan reaksi jaringan yang khas, yang kemudian akan diikuti oleh
proses mediasi imunitas sehingga menyebabkan rusaknya kelenjar.
Beberapa faktor predisposisi yang berperan adalah genetik
(antigen kompleks histokompabilitas mayor), dan lingkungan (kelainan otoimun
endokrin). Sel-sel limfosit janin, sel stem (stem cell), dan DNA, selama
kehamilan akan menetap didalam organ-organ ibu dan hal inilah yang merupakan
dasar terjadinya penyakit-penyakit otoimun.
Penyakit
kelenjar tiroid dalam kehamilan
Kehamilan akan menyebabkan perubahan struktur dan fungsi
kelenjar tiroid ibu, sehingga kadang-kadang menyulitkan penegakan diagnosis
penyakit atau menentukan adanya kelainan tiroid.
Proses hiperplasia glandular dan bertambahnya volume
kelenjar tiroid akan menyebabkan kelenjar tiroid membesar sedang, sehingga
penggunaan iodid (iodide uptake) oleh kenjar tiroid ibu juga akan meningkat.
Akibatnya, sekresi harian hormon tiroksin juga akan meningkat. Pada awal
kehamilan hormon tiroksin ibu akan pindah kejanin sehingga terjadi
hipotiroidisme janin. Proses akan terjadi selama kehamilan.
Hormon tiroid diperlukan untuk perkembangan otak dan fungsi
mental normal. Selain kadar hormon total ataupun terikat, konsentrasi
thyroid-binding globulin (TBG) dalam serum darah ibu juga akan meningkat secara
bermakna. Akibat rangsangan tiroid, karena adanya aktivitas silang dari hormon
chorionic gonadotropin yang lemah, maka pada awal kehamilan aktivitas
tirotropin akan menurun, sehingga tidak dapat melalui sawar plasenta.
Pada kehamilan 12 minggu pertama kadar hormon chorionic
gonadotropin akan mencapai puncaknya dan kadar tiroksin bebas akan meningkat
dan akan menekan kadar tirotropin, sehingga thyrotropin releasing hormone (TRH)
tidak dapat terdeteksi dalam serum darah ibu. Berbeda dengan trimester pertama,
pada pertengahan kehamilan, walaupun serum TRH janin tidak meningkat, tetap
dapat terdeteksi. Hal ini karena adanya transfer plasenta yang minimal.
Gangguan kelenjar tiroid pada umumnya di dapatkan pada
perempuan muda. Insidensi hipertiroidism, hipotiroidism, dan tiroiditis
diperkirakan sekitar 1%.
Terhadap hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid
ibu dan janin yang dikandungnya. Janin bergantung pada hormon tiroksin ibu.
Obat-obat yang diminum ibu akan mempengaruhi kelenjar tiroid ibu dan kelenjar
tiroid janin.
Sebagian besar gangguan kelenjar tiroid dapat diketahui
dengan terdeteksinya otoantibodi pada berbagai komponen sel. Antibodi selain
dapat merangsang fungsi kelenjar tiroid,juga dapat menghambat atau bahkan menyebabkan
terjadinya peradangan kelenjar tiroid, sehingga jaringan tiroid akan menjadi
hancur.
Thyroid stimulating immunoglobulin yang menempel dan
mengaktifkan reseptor tirotropin menyebabkan hiperfungsi dan pertumbuhan
kelenjar tiroid. Antibodi ini dapat diidentifikasi pada sebagian besar
penderita dengan gambaran klasik penyakit graves.
Hipertiroid
Insidensi kehamilan dengan gejala tirotoksikosis atau
hipertiroidisme adalah 1:2000 kehamilan.
Kehamilan normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan
kelebihan tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit
terdiagnosis. Beberapa gejala yang sering ditemukan adalah takikardi pada
kehamilan normal, nadi rata-rata wktu tidur meningkat, tiromigali, eksoftalmus,
dan berat badan tidak tambah walaupun cukup makan.
Gambaran laboratorium memperlihatkan kadar serum T4 bebas
meningkat, sedangkan kadar tirotropin menurun. Kadar tirotropin bisa terdeteksi
sampai kadar kurang dari 0,1 m U/I , sehingga akan meyebabkan ditemukannya
keadaan hipertiroid subklinis (sekitar 1%). Keadaan subklinis ini dapat
ditemukan dan terdeteksi dengan pemeriksaan tirotropin. Efek jangka panjang
keadaan tirotoksikosis subklinikal yang persisten diawasi secara berkala karena
dan menyebabkan terjadinya aritmia jantung, hipertrofi ventrikel jantung, dan
osteopenia.
Etiologi
Penyebab yang paling umum terjadinya tirotoksikosis dalam
kehamilan adalah penyakir graves. Proses otoimun pada organ spesifik ini
biasanya berhubung dengan antibodi yang merangsang kelenjar tiroid seperti yang
telah dibahas sebelumnya. Antibodi yang merangsang kelenjar tiroid ini
(thyroid-stimulating antibody) selama kehamilan akan menurun dan pada sebagian
besar perempuan akan menyebabkan terjadinya remisi kimia.
Terapi
Tirotoksikosis yang terjadi selama kehamilan hampir selalu
dapat dikontrol dengan obat-obatan jenis tihomide. Berapa klinisi memilih
ropylthiaurasil (PTU) karena obat ini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi
T3 dan lebih sedikit melewati sawar plasenta bila dibandingkan dengan
methimazole. Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk digunakan dalam terapi
tirotoksikosis. Walaupun jarang dan belum terbukti, penggunaan methimazole
harus lebih hati-hati, karena pemberian pada awal kehamilan diduga ada hubungan
dengan terjadinya atresi esofagus, khona, dan aplasia cutis. Obat-obatan yang
digunakan untuk mengobati penyakit tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran
jaringan kelenjar tiroid janin, sehingga dapat dipertimbangkan untuk melakukan
terminasi kehamilan.
Bila terapi dengan obat-obatan jika berhasil, atau bila
terjadi efek toksis dari obat-obatan tersebut, maka dipertimbangkan untuk
tiroidektomi.
Hasil
akhir kehamilan
Keadaan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis
sangat bergantung pada tercapai tidaknya pengontrolan metabolik. Kelebihan
tiroiksin dapat menyebabkan terjadinya kegangguan spontan.
Pada perempuan yang tidak dapat pengobatan, atau pada mereka
yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan mengakibatkan
resiko terjadinya preeklamsia, kegagalan jantung, dan keadaan perinatal yang
buruk.
Efek
pada janin dan neonatal
Sebagian besar janin bisa dalam keadaan eutiroid dan
sebagian kecil lainnya hiper atau hipotiroid. Kedua kondisi ini dapat terjadi
seiring dengan dengan ada tidaknya goiter.
Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru
lahir dan ibu yang terdapat tiroksin secara berlebihan adalah sebagai berikut:
·
Terlihatnya gambaran goiter
tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat adanya transfer thyroid-stimulating
immunoglobulins melalui plasenta. Janin bisa dalam keadaan nonimmune hydrops
atau bahkan meninggal.
·
Dapat terjadi goiter tipotiroid pada
janin dari ibu yang mendapat pengobatan golongan thiomide. Keadaan hipotiroid
ini dapat diterapi dengan pemberian tiroksin secara intra-amniotik.
·
Pada janin juga dapat terjadi
hipotiroidism tanpa adanya goiter sebagai akibat masuknya thyrotropin-receptor
blocking antibodies ibu melalui plasenta.
Diagnosis
janin
Penilaian yang dilakukan pada janin masih kontroversal. Bila
didapatkan thyroid-stimulating antibodies ibu yang abnormal, pertumbuhan janin
terhambat, kegagalan jantung, atau goiter, dengan atau tanpa takikardia, maka
sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah janin (fetal blood sampling). Akan
tetapi, karena adanya hiper atau hipotiroid pada janin dapat menimbulkan
hidrops, pertumbuhan janin terhambat, goiter, ataupun takikardia. Maka tindakan
fetal blood sampling hanya cocok pada kehamilan yang diperberat oleh penyakit
graves.
Hipotiroid
Sebagian besar penyakit hipotiroid pada orang dewasa
disebabkan oleh dirusaknya kelenjar tiroid oleh otoantibodi, khususnya antibodi
antitthyroid peroxidase. Oleh karena itu, gangguan-gangguan hipotiroid juga
berhubungan dengan tirotoksikosis graves. Kedua kelainan ini mungkin
berhubungan akibat terjadinya transfer timbal balik sel-sel janin pada
kehamilan sebelumnya.
Secera klinis diagnosis hipotiroid ditegakan apabila kadar
tiroksin bebas rendah, sedangkan kadar tirotropin meningkat.
Keadaan hipotiroid di hubungkan dengan meningkatnya kejadian
infertilitas (kemandulan) atau keguguran, dan tidak umum ditemukan keadaan
hipertiroid yang berat dalam kehamilan.
Insidensi
dalam kehamilan
Insidensi kejadian hipotiroid adalah sekitar 2,5%.
Defisiensi kelenjar tiroid klinik ditemukan pada 1,3 per 1000 dan subklinis 23
per 1000 orang.
Hipotiroid
subklinis
Insidensi keadaan hipotiroid subklinis pada perempuan
berusia antara 18-45 tahun adalah sekitar 5 %. Dari semua ini, 2-5 % pertahun keadaan
mereka memburuk dan berkembang menjadi kegagalan tiroid secara klinis.
Faktor keturunan merupakan faktor resiko. Faktor-faktor
resiko lainnya untuk terjadinya kegagalan kelenjar tiroid adalah penyakit
diabetes tipe 1 dan antibodi anti mikrosomal.
Efek
hipotiroid subklinis pada hasil akhir kehamilan
Kelainan organ tiroid ibu dan janin saling berhubungan. Pada
keduanya fungsi tiroid sangat bergantung pada cukup tidaknya iodin. Defisiensi
asupan iodin pada awal kehamilan dapat menyebabkan keadaan hipotiroid pada ibu.
Hipotiroid dengan gambaran klinik yang jelas berhubungan
dengan keadaan perinatal yang buruk. Jika gangguan tiroid ini dapat diatasi
sebelum terjadi kehamilan, biasanya didapatkan keadaan perinatal yang normal.
Terapi pengganti yang di gunakan adalah dengan memberikan
tiroksin, dosis antara 50-100 g per hari. Kadar serum tirotropin diukur setiap
4-6 minggu dan dosis tiroksin ditingkatkan antara 25-50 g sampai mencapai nilai
normal.
Kehamilan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan tiroksi yaitu
sekitar sepertiganya dan kemungkinan akibat meningkatnya produksi hormon
estrogen. Oleh karena itu, pada kehamilan kebutuhan tiroksin pengganti jadi
lebih tinggi.
Keadaan hipotiroid pada ibu dapat menghambat perkembangan
neurofisiologik janin. Anak-anak yang dilahirkan oleh perempuan dengan kadar T4
kurang dari 10 persentil, berisiko terjadinya ketidakseimbangan perkembangan
psikomotor. Selain itu, pada hipotiroid subklinis bisa meningkatkan terjadinya
persalinan prematur, solusio plasenta, dan perawatan bayi di NICU.
Defisiensi
iodin
Begitu konsepsi terjadi, kebutuhan iodin yang cukup sangat
diperlukan guna perkembangan neurologik janin. Asupan yang di rekomendasikan
selama kehamilan adalah paling tidak 220 g/hari.
Defisiensi iodin akan mempengaruhi gangguan perkembangan
neurologik janin. Pemberian suplemen tambahan pada keadaan defisiensi iodin
yang ringan, akan mencegah terjadinya goiter pada janin.
Defisiensi iodin yang sedang akan memberikan efek sedang
pula dan efeknya terhadap perkembangan fungsi intelektual dan psikomotor sangat
bervariasi, sedangkan defisiensi iodin yang berat akan menyebabkan kerusakan
yang berat seperti keadaan kretinisme endemik (endemic cretinism).
Pemberian tambahan iodin sebelum kehamilan akan mencegah
kerusakan neurologik akibat defisiensi berat, bahkan akan memberikan efek
pencegahan yang parsial meskipun baru diberikan ketika kehamilan sudah terjadi.
Hipotiroid
kongenital
Insudensi hipotiroid kongenital adalah sekitar 1 diantara
4000-7000 bayi. 75 % bayi-bayi dengan hipotiroid memiliki kondisi agenesis
kelenjar tiroid atau dishormonogenesis, sedangkan 10 % lainnya menderita
hipotiroid transien. Pemberian terapi pengganti tiroksin secara dini dan
agresif sangat penting untuk bayi-bayi ini, kecuali pada yang menderita hipotiroid
kongenital yang berat.
Penyakit
Diabetes Mellitus Dalam Kehamilan (Diabetes Mellitus Gestasional)
Penyakit gula dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri
insufisiensi atau absesnya insulin dalam sirkulasi darah, konserntrasi gula
darah tinggi,dan berkurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan
menimbulkan banyak kesulitan penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan
metabolik dan hormonal pada penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan.
Sebaiknya, diabetes akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan. Frekuensi
penyakit ini 0,3-0,7 %.
Kemungkinan dibetes dalam kehamilan lebih besar bila:
a.
Umur sudah mulai tua
b.
Multiparitas
c.
Gemuk (obesitas)
d.
Ada anggota keluarga sakit diabetes
(herediter)
e.
Anak lahir dengan berat badan besar
(di atas 4 kg)
f.
Ada sejarah lahir mati dan lahir
besar
g.
Sering abortus
h.
Glukosuria.
klasifikasi
Klasifikasi dibuat menurut umur, waktu penyakit timbul,
lamanya sakit, berat penyakit dan komplikasi.
·
Kelas
a
: diabetes laten (subklinis atau diabetes hamil. Uji toleransi gula tidak
normal. Pengobatan tidak memerlukan insulin,
cukup dengan diet saja. Prognosis untuk ibu dan janin baik.
·
Kelas
b
: diabetes dewasa diketahui setelah usia 19 tahun; berlangsung kurang dari 10
tahun; tidak disertai kelainan pembuluh darah.
·
Kelas
c
: timbul pada umur 10-19 tahun; menderita selama 10-19 tahun tanpa kelainan
pembuluh darah.
·
Kelas
d
: diabetes sejak umur 10 tahun; lama 20 tahun; disertai kelainan pembuluh darah
seperti arteriosklerosis pada retina, tungkai dan renitis.
·
Kelas
e
: telah terjadi klasifikasi pembuluh darah.
·
Kelas
f
: diabetes dengan nefropasia termasuk adanya glomerulonefritis dan
pelonefritis. Diabetes anak remaja (juvenilis)merupakan diabetes yang diderita
sejak anak-anak atau remaja. Karena sedikit atau tidak ada insulin endrogen,
cenderung timbul keto-asidosis.
Pada prediabetik dijumpai kelainan anatomik dan metabolik,
namun tanpa gejala yang jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul
tekanan (stres), seperti adanya kehamilan, onfeksi, obesitas, emosi, dan
lain-lain.
a.
Pengaruh kehamilan, persalinan dan
nifaspada diabetess adalah:
·
Kehamilan dapat menyebabkan status
prediabetik seperti manifes (diabetik)
·
Diabetes akan menjadi lebih berat
oleh kehamilan
·
Pada persalinan yang memerlukan
tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan
memerlukan glukosa banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma;
·
Dalam masa laktasi keperluan akan
insulin akan bertambah.
b.
Pengaruh diabetes terhadap
kehamilan:
·
Abortus dan partus prematurus
·
Hidramnion
·
Pre-eklamsia
·
Kesalahan letak janin
·
Insufisiensi plasenta
c.
Pengaruh diabetes terhadap
persalinan;
·
Inersia uteri dan atonia uteri
·
Distosia karena janin (anak besar,
bahu lebar)
·
Kelahiran mati
·
Persalinan lebih sering di tolong
secara operatif
·
Angka kejadian perdarahan dan
infeksi tinggi
·
Mordibitas dan moralitas ibu tinggi
d.
Pengaruh diabetes terhadap nifas
Perdarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi
Luka-kuka jalan lahir lambat pulih
e.
Pengaruh diabetes terhadap janin
atau bayi
·
Sering terjadi abortus
·
Kematian janin dalam kandungan
setelah 36 minggu
·
Dapat terjadi cacat bawaan
·
Dismaturitas
·
Janin besar (bayi
kingkong/makrosemia)
·
Kematian neonatal tinggi
·
Kemudian hari dapat terjadi kelainan
neurologik dan psikologik
Diagnosis
Diagnosis
dapat mudah di tegakkan:
·
Anamnesis
: riwayat
persalinan yang lalu: abortus, partus prematurus,
kematian janin, dan anak besar.
Riwayat keluarga (heretider)
Keluhan
sekarang : trias poliuri,
polidipsi, dan pernah berobat sakit gula pada dokter.
·
Pemeriksaan
:
-
Pemeriksaan urin
-
Pemeriksaan kadar gula darah puasa
dan post-prandiol
-
Glukosa toleran tes (gtt)
-
Nilai k
Penanganan
1.
Pengobatan medik adalah sangat
bijaksana dan bekerja sama dengan ahli penyakit dalam.
·
Diabetes diet
·
Pemberian insulin
2.
Penanganan obstetrik:
·
Penaganan berdasarkan atas pertimbangan:
beratnya penyakit, lama penderitaan, umur, paritas, riwayat persalinan
terdahulu, dan ada atau tidaknya komplikasi.
-
Penyakit tidak berat dan
pengobatan/diet dapat mengontrol penyakit dengan baik, diharapkan persalinan
biasa.
-
Bila diabetes agak berat dan
insulin, induksi persalinan lebih dini: kehamilan minggu ke 36-38.
-
Diabetes agak berat: riwayat
kematian janin dalam kandungan, beberapa institut melakukan seksio sesarea
dalam minggu ke 37 kehamilan.
-
Diabetes berat dengan komplikasi
(pre-eklamsi, hidramnion, dan sebagainya), riwayat persalinan yang lalu buruk:
induksi persalinan atau seksio sesarea lebih dini.
-
Dalam pengawasan persalinan, monitor
janin dengan lebih baik (denyut jantung janin, elektro-toko-kardio-gram, dan
ultrasonografi)
-
Untuk menghentikan kesuburan,
tubektomi sangat dianjurkan untuk dilakukan, dengan ketentuan bila sudah ada
anak serta pada setiap kehamilan dan persalinan yang dapat mengancam keselamatan
ibu dan bayi.
Prognosis
1.
Bila penyakit ditangani oleh dokter
ahli penyakit dalam serta kehamilan dan persalinan diawasi dan ditolong oleh
ahli kebidanan umumnya prognosis baik.
2.
Diabetes berat dan diderita lama
apalagi ada komplikasi prognosis baik.
3.
Prognosis bagibayi jelek;
faktor-faktor yang meninggikan mordibitas dan moralitas bayi adalah:
§ Berat dan lamanya sakit dan adanya asetonuri
§ Insufisiensi plasenta
§ Komplikasi dan distosia persalinan
§ Sindrom gawat nafas (respiratory stress sindrome)
§ Prematuritas dan cacat bawaan
§ Angka kematian perinatal kira-kira 10-15 %.
Penyakit
Kelenjar Tiroid
Telah kita ketahui bahwa terdapat kehamilan dimana kelenjar
tiroid mengalami hiperfungsi yang di tandai dengan naiknya metabolisme basal
sampai 15-25 % dan kadang kala disertai pembesaran ringan. Keadaan ini adalah
dalam batas-batas normal. Ada 2 jenis:
1.
Morbus basedowi (hipertirodismus)
Gejala-gejala: eksoftalmus, tremor, hiperkinesis,
takikardia, kenaikan bmr sampai 25%, dan kadar tiroksin dalam darah. Kelenjar
tiroid membesar.
·
Pengaruh kehamilan terhadap
penyakit:
Kehamilan dapat membuat struma tambah besar dan keluhan
penderita bertambah berat.
·
Pengaruh penyakit terhadap kehamilan
dan persalinan:
-
Kehamilan sering berakhir: abortus
(abortus habitualis)
-
Partus prematurus
-
Kala ii hendaknya diperpendek dengan
ekstraksi vakum atau forsipal, karena bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi
kordis.
Terapi dilakukan dengan memberikan obat-obatan
profiltiourasi dan metimazol dosis rendah. Bila ingin melakukan operasi
tiroidektomi, lakukanlah pada trimester ii. Bila wanita telah mempunyai
beberapa anak dianjurkan memakai kontrasepsi atau melakukan tubektomi.
2.
Miksedema (hipotiroidismus)
Karena adanya perdarahan haid anovulatoar (ovulasi tidak
ada). Maka wanita ini jarang menjadi hamil (mandul). Namun, wanita cebol ini
dapat pula menjadi hamil.
Gejala-gejala: cebol (kritinismus), edema kulit lembut,
kulit kering, lekas letih, lidah besar, dan suara serak. Kadar tiroksin darah.
Pengaruh pada kehamilan dan persalinan:
·
Abortus habitualis
·
Cacat bawaan an kritinismus janin
·
Kehamilan dapat berlanjut sampai a
terme, namun karena ibu cebol persalinan dapat macet dan diakhiri dengan seksio
sesarea.
Tetapi dilakukan dengan pemberian tiranon.
Penyakit
Endokrin Lainnya
Penyakit-penyakit endokrin lainnya yang tidak banyak
berpengaruh terhadap kehamilan, dan jarang pula di jumpai:
a)
Kelenjar paratiroid (anak gondok):
§ Hiperparatiroidismus (hiperfungsi)
§ Hipoparatiroidismus (hipofungsi)
b)
Kelenjar suprarenal (anak ginjal)
§ Hiperfungsi adrenal (sindrom cushing)
§ Hipofungsi adrenal (morbus addison)
c)
Hipofisis:
§ Diabetes insipidus (poliuri dan polidipsi)
§ Sindrom chiari-frommel
§ Nekrosis hipofisis.
Sumber
:
Buku:
Sinopsis Obstetri, Rustam Muchtar, 1998
Buku:
Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawiroharjo, 2008
Tidak ada komentar:
Posting Komentar